ВРАЧИ РЯДОМ Вызов врача на дом
Стратегия агрессивного снижения ХС-ЛПНП с использованием высоких доз статинов и возврат к концепции достижения целевых значений в зависимости от категории риска пациента связаны с появлением новых данных. Обновленные европейские рекомендации по лечению дислипидемии наглядно демонстрируют, что значительное снижение показателей ХС-ЛПНП ассоциировано с лучшей выживаемостью пациентов, сообщили порталу Medvestnik.ru члены правления Российского кардиологического общества (РКО).
Новые клинические рекомендации по лечению дислипидемии были представлены на Конгрессе Европейского общества кардиологов ESC-2019 в Париже в начале сентября. Одна из основных новаций: рекомендация достигать целевых показателей ХС-ЛПНП комбинацией высоких доз статинов с возможностью добавления при необходимости эзетимиба и ингибиторов PCSK9. Пациентам с высоким и очень высоким риском рекомендуется максимальное снижение ЛПНП.
«Более жесткие целевые уровни ХС-ЛПНП (для большинства пациентов менее 1,4 ммоль/л) близки к последним российским рекомендациям по лечению дислипидемий, где признанным является целевой уровень менее 1,5 ммоль/л. Для категории очень высокого риска признан целесообразным еще более низкий уровень, чего нет в наших рекомендациях. Данные значения основаны на результатах тех исследований, которые показывают, что более низкий уровень липидов ассоциирован с лучшей выживаемостью», — отметила заместитель генерального директора по научной работе и профилактической кардиологии НМИЦ кардиологии Минздрава России, профессор Нана Погосова.
Дальнейшее снижение уровня ХС-ЛПНП приводит к дополнительному снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высоких и очень высоких категорий риска: перенесших острый коронарный синдром, с сахарным диабетом и др., пояснил заместитель директора по научной работе Университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова, член Европейской ассоциации сердечной недостаточности, профессор Симон Мацкеплишвили. К примеру, в российских и американских рекомендациях по лечению пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом целевой уровень 1,5 ммоль/л для такой крайне высокой категории риска действует уже несколько лет.
«Были определенные опасения, что значительное снижение холестерина может вызвать какие-то побочные эффекты в виде нейродегенеративных состояний, сахарного диабета, рака. Но, как показали исследования с ингибиторами PCSK9, в которых были достигнуты крайне низкие концентрации ХС-ЛПНП вплоть до показателей 0,5 ммоль/л, это не приводит к каким-то значимым осложнениям или побочным эффектам, при этом дополнительно и выраженно снижая риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Поэтому, пользуясь тем, что сегодня есть возможность более значительного и, главное, безопасного снижения холестерина, мы придерживаемся концепции: чем ниже, тем лучше», — подчеркнул он.
Параллельно с этим ESC «ослабило» рекомендации для возрастной категории старше 75 лет. У пожилых пациентов с высоким и очень высоким риском прием статинов для первичной профилактики рекомендуется начинать в низкой дозе (если имеется значительная почечная недостаточность и/или существует потенциальная возможность лекарственного взаимодействия), затем титровать дозу в сторону увеличения до достижения целевых значений ХС-ЛПНП.
«Это достаточно взвешенный подход назначать статины не всем, а только тем, у кого риск повышен, он высокий или очень высокий, оправданный с точки зрения профилактики осложнений. Есть позиция, что статины следует назначать всем без разбора с определенного возраста. Но все же в большинстве европейских стран такая концепция не нашла сторонников и не была принята. То есть преобладает индивидуализированная стратегия: вначале назначается обследование, чтобы определить суммарный сердечно-сосудистый риск, и только исходя из его результатов рекомендуются или не рекомендуются гиполипидемические препараты», — уточнила Нана Погосова.
Эффективность снижения холестерина при первичной профилактике у пожилых пациентов не так очевидна, как у молодых или при вторичной профилактике. Поэтому принят более мягкий подход, — пояснил профессор Мацкеплишвили: «У пожилых пациентов возможный риск побочных эффектов несколько выше, поэтому мы осторожнее назначаем эти препараты, исходя из того, что лучше остановиться на хорошо переносимой дозе и не снижать холестерин слишком агрессивно. При этом добиться лучшей приверженности лечению».
К тому же, по его словам, положительные свойства статинов не исчерпываются только снижением холестерина. Они оказывают довольно выраженный противовоспалительный эффект, улучшают эндотелиальную функцию, стабилизируют атеросклеротические бляшки в коронарных артериях, дестабилизация которых с последующих тромбозом и вызывает острые коронарные синдромы. «Поэтому положительных, или как мы их называем, плейотропных, свойств у этих препаратов намного больше, они зачатую более выражены, чем простое снижение холестерина», — уточнил он. Именно поэтому статины показаны абсолютно всем пациентам с ишемической болезнью сердца, а не только тем, у которых повышен холестерин.
Крайне важно понимать, что рекомендации по достижению целевых уровней и реальная клиническая практика это не всегда одно и то же, подчеркнул Симон Мацкеплишвили: «Как практикующий врач я всегда за то, чтобы не расшибаться в лепешку, пытаясь добиться какого-то определенного показателя в анализе крови. Мы ведь лечим не бумажки с цифрами, а людей. Например, даже если достигнутый уровень чуть выше целевого, но при этом я вижу, что пациент делает все возможное и рекомендованное для сохранения своего здоровья, я склоняюсь к тому, чтобы не интенсифицировать и усложнять терапию, если это позволяет клиническая ситуация. Допустим, если целевой уровень ЛПНП составляет 1,8 ммоль/л, а у пациента 2 ммоль/л, и при этом он нормально переносит максимальную дозу статинов, я серьезно подумаю перед тем, как добавлять эзетимиб или ингибиторы PCSK9», — резюмировал он.
